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第十二章 脾脏肿大的成因及预防（第2页）

脾脏本身的肿瘤及囊性扩张

脾脏本身瘤及囊性扩张均较少见，有原发性脾脏恶性淋巴瘤的报道。囊性扩张见于皮样囊肿淋巴管囊肿及寄生虫囊肿（包囊虫病）。假性囊肿如：疟疾、血吸虫病等可因出血炎症。血清性等原因引起。

三、脾肿大诊断

病史

详细了解病史对脾脏肿大的诊断有重要意义。病史中注意起病的缓急，病程的长短既往史、流行病史、家族史患者的年龄、性别和脾肿大的伴随症状等均可给诊断提供一定的线索。急性感染通常起病急病程短，脾肿大程度轻／慢性感染、遗传性疾病代谢性疾病则起病缓、病程长、随病程迁延肿大程度加剧恶性肿瘤则有发展迅速倾向、且可明显增大。既往史对疾病的诊断也有很大帮助如：既往有病毒性肝炎史、长期饮酒史或有输血及血制品史，现有脾脏肿大提示可能为慢性肝炎或肝硬化门脉高压症；流行病及地方性疾病常有流行病史；某些疾病可有家族史，如：地中海性贫血、代谢性疾病等；某些疾病的发病与不同年龄和性别有关如：组织细胞增生症和脂质沉积症多发生在婴幼儿；急性感染性疾病中的传染病常发生于青少年；恶性组织细胞病、慢性病毒性肝炎、肝硬化多见于青壮年男性多见于女性；多发性骨髓瘤，多发生于老年男性；白血病、恶性淋巴瘤！可发生在任何年龄；结缔组织病多发生于青年女性等等脾脏肿大的伴随症状和体征，是寻找脾脏肿大原因的重要线索。如：脾肿大伴发热可见于各种急慢性感染性疾病；脾肿大伴贫血、发热、出血倾向常常提示白血病性脾肿大；脾肿大伴贫血黄染提示溶血性贫血；脾肿大黄染常提示慢性肝炎或肝硬化；脾肿大伴消化道症状或呕血黑便可能为肝硬化门脉高压症；心脏病或心包积液！起的淤血性脾肿大往往有呼吸困难、心悸气短等症状。如此等等各种疾病引起的脾肿大的同时均有个自疾病的特点，在病史中均应逐一询问。

体格检查

脾脏肿大主要依靠触诊检查用触诊法未能确诊时可用叩诊法检查脾的浊音界有无扩大。（正常脾浊音界在左腋中线第9－11肋之间；宽4－7cm，前方不超过腋前线人必要时可用超声X线、CT等检查，以明确脾脏的大小和形态触诊发现脾肿大时，要注意脾肿大的程度、质度同时注意有无其他伴随体征。

（一）脾脏肿大的程度

脾脏肿大的程度与疾病有关

1轻度脾肿大深吸气时牌下缘在肋缘下2cm以内为轻度脾肿大。可见于某些病毒感染、细菌感染立克次体感染、早期血吸虫病、充血性心力衰竭肝硬化门脉高压症、霍奇金病。幼年类风湿性关节火系统性红斑狼疮、热带嗜酸性粒细胞增多症、特发性血小板减少性紫癣等

2中等度脾肿大下缘超出肋缘下2cm不超过脐水平线和腹正中线为中等度肿大。可见于急性粒细胞性白血病、急性淋巴细胞性白血病慢性溶血性贫血、传染性单核细胞增多症、佝楼病脾淀粉样变性、恶性淋巴瘤、尼曼一匹克病等

3高度脾肿大下缘超出脐水平或者腹正中线以下为高度脾肿大或称巨脾。可见于慢性粒细胞白血病、慢性疟疾晚期血吸虫病、斑替病、骨髓纤维化真性红细胞增多症、地中海贫血、高雪病等

（二）脾脏的质度；

不同病因引起脾肿大其质度可有不同程度的变化一般急性感染引起的牌大质度软；慢性感染、白血病细胞力瘤细腴润引起的脾肿大质地硬，表面不平；肝硬化的脾脏质度中等硬；淤血性脾肿大质度因淤血程度和淤血时间的长短而不同时间短，淤血轻，质度软时间长或淤血重质度硬，但一般有充实感。囊性肿大有囊性感表面不平必须指出，脾脏肿大的程度及质度不仅因病因不同而不同，还可因病程治疗情况及个体反应性不同而有差异，在判断时要注意这些因素。

（三）伴随体征

各种不同病因引起脾肿大外尚有不同的伴随体征

1贫血、出血点或瘀斑见于血液病性脾肿大，如各种类型的白血病特发性血小板减少性紫癫等

2贫血、黄症见于溶血性贫血、慢性病毒性肝炎肝硬化、恶性组织细胞病、败血症等

3肝及淋巴结肿大见于恶性淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、结缔组织病赠性单核细胞增多症，结节病及某些传染性疾病等。

4肝病面容、肝掌及蜘蛛疲见于慢性病毒性肝炎、肝硬化

5各种类型的皮疹多见于各种传染病，或感染性疾病。如伤寒斑疹伤寒、布氏杆菌病、败血症亚急性感染性心内膜炎等。

6水肿和腹水见于慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化门脉高压症下腔静脉梗阻等。

7脏扩大见于各种心脏病引起的慢性心力衰竭、各种原因引起的大量心包积液。

实验室检查

实验室检查对脾肿大的原因诊断有重要意义包括血常规检查、血小板计数、网织红细胞计数嗜酸性粒细胞计数仔细行血细胞牌检查有利于发现病理性血细胞和其他异常细胞。血红蛋白电泳、红细胞脆性实验酸溶血，（Ham）、直接抗人球蛋白（bs）血液的寄生虫原虫检查、肝功能检查、骨髓检查或骨髓活检血清学抗原抗体检查；淋巴结穿刺或活检，脾穿刺或活检，腹水常规检查等以上实验室检查可根据病史查体、初步做出诊断后，有针对性选择对某些疾病往往可找到确定诊断的依据。

器械检查

必要的器械检查对确定脾肿大的原因，有重要的辅助诊断价值。常用的检查方法有旧型超声检查B超声。已动图检查、X线检查CT检查、核磁共振检查、内镜检查下腔静脉造影术。

对于脾肿大的诊断步骤离不开以上几个方面，但在思维过程中要有主次。首先确定是不是脾脏肿大脾脏肿大的程度、质度。第二步了解脾脏肿大的伴随症状和体征通常通过了解病史及体格检查来完成；通过了解病史，体格检查可以对脾脏肿大的原因做出初步诊断，然后再选择性地做有关实验室检查和必要的器械检查最后对脾脏肿大的原因做出诊断。

四、脾肿大鉴别诊断

与左上腹其他脏器肿大或肿块相鉴别

临**肿大的肝左叶有时误诊为脾肿大，如触诊发现其边缘与肝右叶相连，则可能为肝肿大而非脾脏肿大脾肿大尚须与左肾肿大和肾下垂区别，后者因位于腹膜后呼吸移动度小，此外因充气肠管位于肾的前面故叩诊呈鼓音，据此可与脾肿大区别。此外以下几点有助于与腹腔内其他肿块鉴别：①脾脏位于左肋缘下紧随呼吸而上下移动；②有明确的边缘，边缘有一个或两个切迹；③在腹壁前面较易触及；④脾肿大所在部位叩诊呈浊音，并与左下胸脾浊音区

相连其与肋缘间无空隙，颇难将手插人其间；⑤肾上腺素皮下注射，可使充血性脾肿大在短时间内明显缩小但此种方法须慎重应用。

病因鉴别

（一）感染性脾肿大

急性感染急性感染性脾肿大常表现为轻度脾肿大，质地柔软，常见的疾病有

（1）病毒感染：病毒感染伴有脾肿大时血象在病程中常出现异形淋巴细胞，在传染性单核细胞增多症时尤为常见，此外也可见于病毒性肝炎和风疹

（2）立克次体感染：斑疹伤寒恙虫病常伴有轻度脾肿大。它们同属于传染病，诊断时需注意流行病学资料对斑疹伤寒的诊断，以外裴反应（变形杆菌OX。凝集反应）应用最为普遍其血清凝集效价以1：160有价值，若逐周上升有确定诊断价值。恙虫病的诊断外裴试验（病人血清与变形杆菌OX株凝集实验）有重要参考价值：80有意义，可随病程逐渐增高。