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六 支气管癌（第2页）

在上腔静脉综合征中，静脉回流受阻引起上胸部和颈部侧支静脉扩张；面部，颈部和躯干上部（包括**）水肿，充血；眼结膜红，肿；仰卧位气喘；及中枢神经系统症状（如头痛，视觉障碍和意识紊乱）。上腔静脉综合征有显著的临床表现，虽需密切注意，但不是急症。对原因不明的纵隔肿块，最重要的是要作出组织学诊断。

原发及继发癌的肺内扩散可发生淋巴管癌，引起亚急性肺心病，低氧血症加重和严重呼吸困难。肺内继发性血源性淋巴结转移常见，但继发性支气管侵犯很少见。血行转移至肝脏，脑，肾上腺和骨骼多见，可早期发生，在明显的肺部症状出现之前即可产生症状。

肺癌的副癌综合征表现很多，是肿瘤的肺外的远处效果。它们引起与原发性肿瘤或转移无关的代谢性和神经肌肉性紊乱，可能为癌肿发生或复发的首发症状。它们并不表明肿瘤已扩散在胸外。肥大性骨关节病（人所共知）是出现于手指和脚趾的杵状变形及长骨远端骨膜隆起。神经系统各部分均可受侵犯---主要为脑病，亚急性小脑变性，脑脊髓炎，Eato综合征和周围神经病变。可发生多发性肌炎和皮肌炎或由于产生具有激素作用的物质而出现代谢综合征。小细胞癌可分泌异位性ACTH，导致库欣综合征；或分泌ADH，导致水潴留和低钠血症，也可引起类癌综合征（面红，喘鸣，腹泻及心脏瓣膜损害）。鳞状上皮细胞瘤可分泌甲状旁腺激素样物质而产生高钙血症。其他与原发性肺癌有关的内分泌综合征包括男子**增大，高血糖，甲状腺毒症和皮肤色素沉着。亦可出现血液系统疾病，包括血小板减少性紫癜，白血病样反应，骨髓痨性贫血，红细胞增多及衰弱性血栓形成。

诊断

诊断资料的主要来源是病史和胸部X线。病史中如有早期局部症状，会引起对肿瘤的怀疑；胸部X线检查可明确病变部位，并可显示其对周围组织结构的影响，但多个肿瘤中心的大规模研究并未证实胸部X线和痰标本检查有助于筛查肺癌。尽管上述方法偶可早期发现肺癌，但早期发现对病人生存率并无影响。

当疑有肺癌时，在胸部摄片后即要获取组织以从组织学上确诊。体温常无特异性，偶可发现转移性病变的体征（肿大的淋巴结或肝脏肿大）。其他肺外体检表现已在前文讨论过。X线表现取决于受累的部位。

在无症状的病人，胸部X线常可见一个外周性小结节性肿块。如肿块直径＜5~6mm，则难以发现。以往的X线检查结果对了解新生物颇有价值。对较小的孤立结节，穿透性强的X线和体层摄片可显示钙化，钙化的数量必须超过一个斑点，才能诊断为良性肿瘤或慢性肉芽肿性病变并排除肺癌。CT可显示其他技术看不到的病变，并可根据有无淋巴结扩散的迹象有助于肿瘤的分期。偶尔需要胸部磁共振成像（MRI）检查，对显示肺尖Pancoast瘤有无胸壁及椎体侵犯最有帮助。

有症状的病人，胸部X线可显示支气管狭窄和不规则肺实质浸润，或肺不张。在阻塞区或在周围型肿瘤内部可能看到空洞形成。阻塞性肺气肿不常见。偶尔，X线可显示在不相邻的肺叶内有浸润或阻塞区，此种现象不能用单个肿瘤灶解释而是支气管树弥漫性粘膜下淋巴渗透的结果。胸膜渗液往往与浸润性或外周部肿瘤有关，胸液的细胞学检查或胸膜活检可提供诊断。极少数情况下，在尚未发现肺内病灶时，痰中即可找到肿瘤细胞。

胸部MRI用于肺癌诊断和疗效评估尚属实验性，MRI在肺癌术前，可提供肿瘤组织平面的确切定位。

支气管镜检可用来显示并活检支气管肿瘤，用硬质支气管镜，可视范围限于主支气管及其一级分支，但肿瘤的范围通过隆突活检和随机活检可确定，而且可感觉到气管外肿块产生的阻力。用纤维支气管镜可暴露次级支气管，并可通过冲洗，刷检和活检采取肿瘤标本。许多外科医生在手术前行纵隔镜检查以了解纵隔和肺门淋巴结情况，确定诊断以及区分肿瘤能否手术。

不超过10%的病例需要剖胸探查以确定诊断及肿瘤能否切除。禁忌证包括远处或纵隔转移及心肺功能不全。当纵隔检查或胸骨旁纵隔切开术（大多已被斜角肌淋巴结活检替代）或胸膜，肝脏活检证明有转移灶时，则不必作剖胸探查。可摸到的淋巴结和转移性皮肤小结是重要的诊断资料。

肺癌的分期有助于判断预后及治疗方法的比较和选择。可通过临床表现对肺癌进行分期，但在采用各种手段了解局部及全身病情后，特别是在胸廓切开术后再对肺癌进行分期更为准确，CT可发现肝，脑和肾上腺转移。放射性核素扫描可提示因转移而造成的骨骼受累。传统的骨X线检查或MRI常用以证实异常骨扫描的发现。痰的细胞学检查或组织活检可直接确定肿瘤的存在及其是否转移。

TNM（肿瘤、淋巴结、转移）系统是非小细胞肺癌按病期分类的标准。小细胞肺癌一般在诊断明确时已转移。它分为局限性（局限于1侧胸腔，伴或不伴纵隔和同侧锁骨下淋巴结受累）或广泛性（扩散超过以上范围）。

鉴别诊断

肺结节的鉴别诊断包括异物，非肺段性肺炎，结核的支气管内病灶性肺部表现，系统性真菌病，自身免疫性疾病，和由胸腔外原发癌引起的转移性病变，孤立性肺结节尤其难鉴别。

孤立性肺结节是一单发病灶，不管其大小，其周围23的周长有肺实质包围，不与肺门或纵隔相连，不伴肺不张或胸腔积液。引起孤立性肺结节的重要原因有新生物，感染和胶原性血管疾病。约40%的孤立性肺结节是恶性的，其中90%为原发性支气管癌。引起感染最常见的原因根据不同的地区可分为粗球孢子菌，荚膜组织胞浆菌或结核分枝杆菌。类风湿关节炎和Wegener肉芽肿病是引起胶原性血管疾病的最常见原因。

对于孤立性肺结节，要首先通过与先前的胸片作比较加以评估。假如病灶在≥2年内无增大，则提示其为良性。CT扫描有助于发现钙化（一般为良性体征）和结节。

明确新生或增大病灶的病因需培养或组织学检查。培养的标本和组织可通过经胸针吸，经纤维支气管镜活检，胸腔镜或胸廓切开术得到。在未获得特异性诊断之前，病变应视为良性。

良性病变极少引起上腔静脉综合征，但结核，真菌感染，胸骨后甲状腺和主动脉瘤则可能。恶性肿瘤，包括淋巴瘤，霍奇金病，小细胞肺癌，鳞状细胞癌，生殖细胞肿瘤和乳腺癌常引起上腔静脉综合征。

治疗

西医治疗

非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期的治疗选择手术切除；Ⅳ期或伴有恶性胸腔积液的ⅢB期的病人不行手术，T3N0M0或T3N1M0分类的病人（因胸壁侵犯）应考虑手术切除。手术切除应在无禁忌证，也就是没有肺外扩散，气管内肿瘤位置不太靠近气管以及无其他严重情况（如冠心病或慢性阻塞性肺病的肺功能不全）下进行。对所有考虑手术的病人均应作胸部和上腹部（包括肝和肾上腺）CT扫描。对考虑手术的病人如出现任何神经症状和体征（如颅神经麻痹，视野改变，神志不清或定向力障碍），需进行MRI和CT扫描。如病人主诉骨痛，或触痛，或因骨质破坏增加导致血清碱性磷酸酶升高时，需行放射性核素骨扫描。

老年病人并不排除在手术切除之外，肺癌在老年人中具高度侵袭性。肺癌未治疗的病人生存期常＜8个月。相比较而言，美国70岁老人的平均预期寿命为男性11。1年，女性14。8年。限制生存的因素是肿瘤，不是年龄。

为安全起见，中心性支气管内病变需要作肺切除并摘除邻近的淋巴结。扩散到胸壁的肿瘤可以整块切除；有报道手术后放疗有好处，尤其是肺尖部肿瘤。

采用新辅助化疗能显著减少肿瘤负荷并提高痊愈及总生存率。某些有关新辅助化疗的研究显示其有较好的前景。然而，综合所有研究结果，对其在非小细胞肺癌手术切除或定量放疗中的作用，尚无法形成统一意见。

中医中药治疗

支气管肺癌是肿瘤科常见病，早期治疗首选手术切除。但由于种种原因，就医时大部分患者已至中晚期，丧失了手术治疗机会。近年来，中医药治疗肺癌已获得确切的疗效，在缓解症状，延长生存期方面发挥了特色。

中医中药治疗按病人临床表现症状，脉象、舌苔、神色等应用辨证论治法用中药治疗肺癌，可使病人的症状得到改善；免疫疗力提高。减轻痛苦，提高生存质量；延长寿命。中药用于肺癌治疗的各个时期，均取得良好的效果。金复康口服液特异性的靶向治疗非小细胞肺癌，早中晚期都可使用；参丹散结胶囊特别适合于中晚期肺癌，能很好的控制肺癌扩散转移，缓解晚期症状。肺癌晚期的胸水治疗首选臌症丸，中药利水有西药不可比拟的优势，无副作用。