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第十一章 有关脊柱畸形的疑问解答（第4页）

（二）椎弓根螺钉

【适应证】脊柱不稳以及作为前路植骨术的辅助手术。

【手术步骤】病人俯卧位，正中切口暴露需融合及内固定节段的椎板，在胸椎一般以横突连线与下关节突之交点（关节突关节下方1）处为进入点（图7—13），而在腰椎则为嘻突连线与上关节突之交点（图714），用手钻沿椎弓根方向钻孔，穿透骨皮质后即可换用探针插入椎体骨松质，直抵椎体前缘骨皮质。提插探针时如感觉前方及四周均为骨性结构．则提示进针方向基本正确。根据x线透视或摄片进行确认调整其方向与深度，攻丝后钻人螺钉，然后安装内固定连接装置，必要时可对滑脱及脱位椎体进行复位。

关于螺钉的进入方向，各家的描述亦有所不同。多数意见倾向于螺钉应由外向内偏斜以增加螺钉的稳定性。在腰椎可采取每下降1个椎体进钉角度向内偏斜相应增大5。的计算方三．即：L15。，L210。，L315。，L420。，L525。。而对于进钉深度，一般不主张穿透椎体前缘骨皮质，以免导致大血管损伤。进钉的深度与角度因固定节段而异，因此详细了解椎弓解剖将直接有助于手术的成功，其主要解剖参数包括椎弓根横径、高度、轴位角、矢状位用以及进入点至椎体前缘骨皮质距离等。男性椎弓根径线一般比女性长5％～25％，但椎弓根角度并无明显差异。

【注意事项】椎弓根固定及复位间接减压并不能完全取代椎管内探查和直接减压，对于残角于椎管内的骨折块应予切除或复位。术中应行X线透视，如螺钉位置不满意，应作及时调整，尽量避免手术并发症。

（三）（20trel一Dubousset（CD）系统

【适应证】胸椎、胸腰椎及腰椎后路融合。

【手术步骤】病人俯卧位，后正中切口，暴露拟融合节段的椎板、关节突关节及横突。然后安放挂钩，按其安放位置可分为椎弓根钩和椎板钩。

椎弓根钩分闭式和开式两种。钩叶分叉，仅用于胸椎，其中闭式椎弓根钩系用于CD系统的两端。安放时应先将下关节突凿去一部分，再用刮匙刮除其下方上关节突的关节软骨，将椎弓根钩方向朝上插入关节突关节间隙内，使其钩叶恰好将椎弓根环抱。

椎板钩亦分闭式和开式两种，而根据钩叶的宽度和弧度又分为胸椎和腰椎椎板钩。用作横突钩的一般应选择闭式腰椎椎板钩，将横突周围软组织剥离，钩叶向下沿横突上缘插入后与下方的椎弓根钩对横突和椎弓根形成把持。横突钩的适用范围包括T3～T10（T11）。当椎板钩放置在椎板上缘时，需先将该处的黄韧带及关节突内缘切除，在胸椎还需切除下关节突及上位椎板的下缘。而放置于椎板下缘的椎板钩多在腰椎，钩叶向上，一般可放在黄韧带与椎板之问而不必切除黄韧带。

行关节突关节融合后将已作预弯的金属棒插入各钩的开口中并予固定，然后在钩之间放入C形环并用持棒钳将棒夹紧，在持棒钳和C形环之间撑开或加压，必要时还可用持棒钳将金属棒作90。旋转（去旋转），使已作预弯的棒由侧弯转为后凸，主要用于胸椎侧弯畸形的三维矫正。安装横向连接杆后行植骨融合。

对于CD系统能否有效改善脊柱侧弯病人顶椎的旋转畸形一直存在争论。一些作者认为系统对顶椎旋转的改善并不明显，而Lenke等则认为术后顶椎旋转畸形的改善是由于平移的作用而非去旋转的作用。

在腰骶段也可用椎弓根螺钉来代替椎板钩，从而使整个系统的刚度更强。

与CD系统相似的脊柱内固定系统还有TSRll{（texasscotishritehOSpital）系统、IS（）LA系统、Moss—Miami系统等。目前经过改进后CD系统已发展为系统，这一系统操作更为简便，如所有椎弓根钩和椎板钩均改成开口，在不牺牲刚度的前提下金属棒和连接叶的I：1径也相应减小。

十一、脊柱内固定的主要技术之下颈椎

（一）颈椎前路钢板

【适应证】颈椎前路减压植骨术。

【手术步骤】现以Orion钢板为例作一介绍。病人仰卧位，颈前路减压及植骨后选择适当长度的钢板放置于椎体前表面（可参照颈椎前曲对钢板作预弯），于钢板任意一角钉孔处依次行钻孔、攻丝，并旋人l枚螺钉，然后在其对角线方向处钻孔、攻丝及旋人螺钉，再于其余两角旋入

螺钉，螺钉分别向头、尾成角15。（图7—10A），后于钢板上、下端2枚螺钉之问

各拧入l枚锁定螺钉。必要时还可用l枚螺钉置人钢板中央钩槽内固定植骨块（图710B）。

【注意事项】应防止螺钉进入椎问盘内。

（二）颈椎后路侧块钢板

【适应证】颈椎后部结构破坏及其引起的颈椎不稳。

【手术步骤】病人俯卧位，正中切口暴露下颈椎，两侧直至关节突关节。切除关节囊后仔细辨认侧块边界，向侧块内钻孔、攻丝，然后用螺钉将钢板固定。在置入螺钉之前，应用磨钻磨去关节突关节、椎板及棘突表面骨皮质，并行植骨。

Roy—Camille等将螺钉的进入点选在侧块的中心，而Magerl和Seemann、An等则认为以侧块中心内侧1mm、上方1～2ITlIn和侧块中心内侧1ITlIn为宜，他们所采用的进钉方向也有所不同（图7—11）。

【注意事项】注意进钉切勿偏向内侧，以免损伤椎动脉、脊髓及神经根。在枢椎向外侧进钉易损伤椎动脉，而在第7颈椎由于侧块较小容易造成神经根损伤。此外，这两节颈椎的侧块螺钉拔出强度相对较低，因此可考虑行椎弓根螺钉固定。

十二、对脊柱内固定系统的生物力学评价

1．上颈椎：前路螺钉内固定治疗齿状突骨折显然具有其独特的优越性，如不需植骨、不需坚强外固定等，更重要的是这一技术能在大限度保存寰枢椎正常生理活动范围的同时直接对骨折进行内固定，从而有效地促进骨折愈合。固定可采用单根或两根螺钉。DOherty等在主物力学研究中证实，齿状突骨折经单根螺钉固定后其刚度相当于正常齿状突的一半，面另有作者发现无论采用单根或两根螺钉固定，骨折齿状突刚度并无明显差别。

前路经寰枢关节螺钉内固定对于维持和重建寰枢椎稳定较后路内固定效果要好，但技术操作难度较大，一般仅限于寰枢椎后弓骨折或缺如以及后路手术失败的病例。操作时应注意勿使用拉力螺钉技术，以减少术后寰椎发生后脱位的危险性。

后路寰枢椎融合内固定技术包括钢丝捆扎、螺钉或椎板夹等。齿状突切除后以钢丝捆扎寰枢关节仍有5。～40。的轴向旋转7mm的平移活动，因此手术后仍需行外固定。Crisc